Äldres vård och omsorg är idag splittrad och fragmentiserad. För att motverka det behövs samverkan.

1. Kring varje äldre person med stora och sammansatta behov ska det finnas ett för individens behov anpassat tvärprofessionellt team, med en huvudansvarig utifrån personens hela vård- och omsorgssituation. Huvudansvarig kan varieramed de insatser den enskilde behöver. Det är den enskilde brukaren som i samförstånd med berörda yrkesgrupper avgör vem den huvudansvarige ska vara.
   
   
2. 
   Vård- och rehabiliteringsplan ska upprättas mellan vård- och omsorgstagaren och det team som övertar ansvaret efter utskrivning från slutenvården.
   
   
3. 
   Primärvården bör ha det samlade medicinska huvudansvaret för den enskilde vård- och omsorgstagaren. En fast kontaktperson ska finnas där, som antingen kan vara distriktssköterska eller läkare i primärvården. Utifrån den enskildes behov kan denne ingå i teamet eller på annat sätt stå till teamets förfogande. Ett alternativ till primärvårdens ansvar kan vara att det medicinska huvudansvaret läggs på en geriatrisk klinik, som utser en särskild kontaktperson. Valet avalternativ bedöms utifrån vad som är bäst för den enskilde. En viktig uppgift för det medicinska ansvaret är att det inte ska förekomma onödiga besök vidakutsjukvården.
   
   
4. 
   Teamen ska ha tillgång till geriatrisk kompetens, som vid en akut situation för vård- eller omsorgstagaren ska kunna besluta om direktinläggning till geriatrisk klinik eller vårdavdelning med tillgång till geriatrisk kompetens och övriga medicinska specialiteter, som det kan finnas behov av.
   
   
5. 
   För att få ut det optimala för varje enskild vård/omsorgstagare förutsätts att personella resurser finns i tillräcklig omfattning inom varje kommun och landsting. Som tidigare sagts, krävs att teamen är flexibla och kan ändra sammansättning över tid. Utifrån en fast grupp måste kompetens kunna kompletteras snabbt och enkelt då behov uppstår. Exempel på yrkesgrupper kan vara arbetsterapeut, dietist, geriatriker, logoped, sjukgymnast, tandsköterska etc.
   
   
6. 
   Det krävs en satsning på utbildning och kompetensutveckling av personal verksamma inom sjukvård och äldreomsorg. Idag råder en stor brist på personal med tillräcklig utbildning och kompetens rörande gerontologi, geriatrik, demenssjukdomar m.m. Förstärkningar behövs inom alla delar av vården och omsorgen om äldre. En väl fungerande samverkan förutsätter också att personalen har den tillräckliga kompetensen för sina uppgifter.
   
   
7. 
   Samverkan mellan personalgrupper kräver också en ekonomisk samverkan.
   
   
8. 
   Resurserna måste samlas runt den enskilde med en gemensam budget. För att skapa stabilitet bakom de politiska besluten om samverkan inom vård och omsorgsverksamheten, krävs tvärpolitiska lösningar som fungerar långsiktigt, oavsett politisk majoritet.