Försäkringsbesked
Deltagarolycksfallsförsäkring
för pensionärsgrupper
Obligatorisk gruppförsäkring K 63465
Gäller från och med 1 januari 2021
I samarbete med Folksam
Detta är en kortfattad version. För försäkringen gäller de
fullständiga villkoren som du kan hämta på folksam.se
Försäkrade
Medlemmar i Pensionärernas Riksorganisation PRO.
Försäkringen innehåller
• Olycksfallsersättning
• Akutersättning
• Merkostnader
• Tandskadekostnader
• Medicinsk invaliditet, försäkringsbelopp 200 000 kronor
• Dödsfallsersättning, försäkringsbelopp 10 000 kronor
• Kristerapi
Kort information om försäkringen
Här beskriver vi kortfattat försäkringen. Vid ett försäkringsfall
gäller de fullständiga försäkringsvillkoren, som du kan hämta
på folksam.se.
Observera att försäkringen för din del endast omfattar de
ersättningsmoment som beskrivs i den här informationen. Vi
lämnar ersättning enligt de försäkringsvillkor som gäller det år
försäkringsfallet inträffar. Försäkringsbelopp som utbetalas är
fria från inkomstskatt.
Prisbasbeloppet (pbb) för 2021 är 47 600 kronor.
När gäller försäkringen
Försäkringen gäller vid olycksfallskada som inträffar när medlem deltar i föreningens verksamhet, vid färd till och från verksamhet eller när medlem deltar i resa arrangerad av föreningen.
Ersättning vid olycksfallsskada
Med olycksfallsskada menas en kroppsskada genom en oförutsedd plötslig yttre händelse.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada somorsakats av solsting, värmeslag, förfrysning, vridvåld mot knä och avsliten
hälsena.
Finns annat kroppsfel (sjukdom eller skada) lämnas ersättning
bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan.
Som olycksfallsskada räknas inte frivilligt orsakad kroppsskada
och kroppsskada som uppkommit genom
• smitta av bakterier, virus eller annat smittämne – smitta på
grund av insektsstick eller insektsbett, till exempel TBE eller
borreliainfektion på grund av fästingbett, kan dock ersättas
som olycksfallsskada
• smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck
• ingrepp, behandling eller undersökning eller genom användning av läkemedel
• förslitning, överbelastning eller överansträngning. Kroppsskada som vanligtvis inte betraktas som olycksfallsskada är
exempelvis ryggskott, diskbråck och muskelbristning.
Olycksfallsersättning
Ersättning under de tolv första månaderna från skadetillfället
För olycksfallsskada som under de tolv första månaderna från
det att olycksfallet inträffade medfört vård hos legitimerad
läkare, sjuksköterska eller fysioterapeut, lämnas schablonersättning med 1 000 kronor.
Ersättningen är avsedd att till viss del täcka dina kostnader för
vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor
till och från vård och behandling).
Ersättning senare än tolv månader från skadetillfället
För olycksfallsskada som efter tolv månader från det att
olycksfallet inträffade kräver fortsatt läkarvård, kan du få
ersättning för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel,
behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och
behandling). Kostnaderna ska grunda sig på den vård som
legitimerad läkare ordinerat för skadans läkning.
Avgift eller kostnad för sjukhusvård ersätts under förutsättning
att ersättning vid Sjukhusvistelse och korttidsboende inte
lämnas för samma tid.
S11739 21-01
Anmäl din
skada på
0771-950 950
Om vården enligt ovan inte finansieras av offentliga medel,
lämnas ersättning motsvarande patientavgiften för offentligt
finansierad vård.
Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts
med högst den egenavgift för sjukresor som bestämts av
landstinget.
Ersättning lämnas med sammanlagt högst 1 000 kronor per år,
räknat från skadetillfället, för dina kostnader enligt ovan som
uppkommer inom fem år från det att olycksfallet inträffade.
Ersättning lämnas längst till dess ersättning för Medicinsk
invaliditet har utbetalats. Om ny akut sjuktid för en och samma
olycksfallsskada uppkommer efter att ersättning för Medicinsk
invaliditet har utbetalats, kan du få ytterligare ersättning för
kostnader som uppkommer inom fem år från det att olycksfallet inträffade.
Akutersättning
Leder olycksfallsskadan till vård hos legitimerad läkare och
minst åtta dagars akut sjuktid i en följd inom fem år från det att
olycksfallet inträffade, lämnas Akutersättning. Behandlande
läkare ska kunna lämna upplysningar som är av betydelse för
vår bedömning. Med akut sjuktid menas den tid under vilken
du givits vård och behandling för att förhindra eller minska
menliga följder av skadan inklusive uppkomna komplikationer.
Den akuta sjuktiden börjar vid skadetillfälletoch varar till dess
ett stationärt (stillastående) tillstånd inträtt.
Ersättning lämnas i form av schablonbelopp och är avsedd att
till viss del täcka dina kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och
behandling).
Ersättning lämnas för akut sjuktid i sammanlagt högst 180
dagar inom fem år från det att olycksfallet inträffade.
Ersättning betalas ut när den akuta sjuktiden upphört, dock
senast när maximal ersättningstid uppnåtts.
Ersättning lämnas enligt följande:
• 1 000 kronor efter minst 8 dagars akut sjuktid i en följd.
• 1 000 kronor efter ytterligare minst 7 dagars, totalt minst 15
dagars, akut sjuktid.
Om du är yngre än 65 år får du dessutom:
• 1 000 kronor efter ytterligare minst 15 dagars, totalt minst 30
dagars, akut sjuktid.
• 33 kronor per dag under akut sjuktid från och med dag 31 i
högst 150 dagar.
Merkostnader
Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas
av läkare, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler
för nödvändiga merkostnader som uppkommer under den
akuta sjuktiden. Ersättning lämnas med högst ett prisbasbelopp
per försäkringsfall.
Tandskadekostnader
Om olycksfallsskadan medför behov av tandläkarvård, som en
direkt följd av olycksfallet, ersätts kostnad för nödvändig
behandling av tand eller tandprotes som skadats i munnen.
Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser de skadade tänderna har vi rätt att i skälig
omfattning sätta ned ersättningen, helt eller delvis.
Endast en slutbehandling (permanent behandling) per skada
ersätts.
För att kostnaderna ska kunna ersättas måste behandling och
kostnader vara godkända av oss innan behandlingen påbörjas.
Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses
inte som olycksfallsskada.
Ersättning lämnas även för kostnader vid nödvändiga resor för
tandbehandling. Resekostnaden ersätts med högst den egenavgift för resor som bestäms av landstinget.
Ersättning lämnas för kostnader som uppkommer inom fem år
från det att olycksfallet inträffade. För dig som har rätt till fri
tandvård, lämnas ersättning endast för den akuta behandlingen.
Måste slutbehandling senareläggas på grund av din ålder ska
behandlingen, för att ersättning ska kunna lämnas, slutföras
innan du fyller 25 år eller inom fem år från det att olycksfallet
inträffade.
Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan
nödvändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som
helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringens bestämmelser eller som på annat sätt finansieras
med offentliga medel.
Medicinsk invaliditet
Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det efter den
akuta sjuktiden finns sådan bestående nedsättning av kroppsfunktionen som fastställs oberoende av ditt yrke och dina
arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen
ska objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas
även förlust av inre organ.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en
av försäkringsbranschen gemensamt fastställd tabell.
Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent
för varje försäkringsfall. Rätt till ersättning föreligger när
invaliditetstillståndet inträtt och den framtida medicinska
invaliditeten fastställts, dock tidigast två år efter det att
olycksfallet inträffade.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes
eller läkemedel, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av
detta.
Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av
sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad.
Försäkringsbeloppet för Medicinsk invaliditet framgår av
försäkringsbeskedet. Från fyllda 55 år minskas
försäkringsbeloppet med 5 procentenheter för varje år fram till
och med 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare
minskning.
Vid invaliditetsgrader som understiger 5 procent lämnas
ersättning som motsvarar 2,5 procent av det försäkringsbelopp
som är angivet i försäkringsbeskedet före eventuell minskning
på grund av din ålder.
Vid invaliditetsgrader från och med 5 procent lämnas
ersättning med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar
mot invaliditetsgraden angiven i procent.
2
Dödsfall
Om du avlider som en direkt följd av olycksfallsskada utbetalas
ett dödsfallsbelopp till dödsboet. Beloppets storlek framgår av
försäkringsbeskedet.
Kristerapi
Om du drabbas av psykisk ohälsa som en direkt följd av en
skada som är ersättningsbar i denna försäkring, kan du få
kristerapi i form av tio behandlingar hos en terapeut eller
psykolog som vi anvisar. Behandlingen ska godkännas av oss i
förväg, utföras i Sverige, påbörjas inom ett år och avslutas
inom tre år från skadetillfället. Vi ersätter också skäliga och
nödvändiga resekostnader upp till totalt 4 000 kronor, samt
kostnader för tolk.
Kristerapi gäller utan självrisk.
Du kan också få kristerapi efter överfall, hot och rån som är
polisanmälda, våldtäkt och sexuellt utnyttjande samt efter
närvaro vid annan persons dödsfall. Försäkringen gäller även
om du skadats av någon annan som omfattas av försäkringen,
men inte om du utfört eller medverkat till uppsåtlig gärning
som är straffbelagd enligt svensk lag.
Övrigt
Efterskydd och fortsättningsförsäkring
Rätt till efterskydd och fortsättningsförsäkring finns inte.
Preskription – Vänta inte för länge
Rätten till försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd upphör om den som gör anspråk på ersättning inte väcker talan mot
oss inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.
Den som framställt sitt anspråk till oss inom den tid som anges
här, har dock alltid minst sex månader på sig att väcka talan mot
oss från den dag vi har förklarat att vi tagit slutlig ställning till anspråket.
Kontakt med Folksam
Adress och telefonnummer till Folksams kontor finns på
folksam.se
3